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治疗指南

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD) 2011修订要点解读

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2017/2/16     浏览次数:    
  慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)报告由美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织于2001年4月首次发表,每5年修订一次,并每年进行更新。2011年版的GOLD在内容上做了较多修订,增加了治疗策略和合并症的新章节,对慢性阻塞性肺疾病(COPD)评估和治疗建议更为明确。本文将对更新要点进行解读。
  肺功能测定
  肺功能测定是确诊COPD的必要条件 新版GOLD强化了肺功能测定作用,将其作为确诊的必要条件,凡有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰症状、慢性咳嗽和(或)有接触危险因素者,均应接受肺功能测定。
  我国存在COPD患病率高而诊断率低的情况,且大多数社区医院没有常规开展肺功能检查。新版GOLD认为,任何医疗中心均可以进行高质量的肺功能测定,所有关注COPD的医疗工作人员都应充分利用肺功能检查,并对如何获得精确的肺功能检查结果的要点进行总结。 新版GOLD提出,医生应重视具有危险因素接触史而没有或几乎没有症状的患者筛查。
  仍采用FEV1/FVC作为诊断气流受限的肺功能指标 尽管有学者建议用第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)的正常值低限代替FEV1/FVC固定比值,但在新版GOLD报告中,诊断气流受限的肺功能标准仍采用FEV1/FVC<70%,主要原因为:① 目前缺乏对比上述两种标准的研究,很难决定何种更优;② 固定比值使用简便,有独立的参考值;③ 对于非呼吸专科医师,诊断标准的简单化和一致化尤为重要;④ COPD 诊断不仅参考肺功能指标,还包括临床症状和是否接触危险因素,采用固定比值作为COPD的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险较少。
  摒弃了COPD分期(stage)的概念 既往肺功能分为4级(GOLDⅠ、GOLDⅡ、GOLDⅢ和GOLDⅣ),但单纯基于FEV1的分期系统并不恰当,故新版GOLD报告摒弃了COPD分期的概念。新版GOLD推荐对患者进行综合评估。
  不推荐对所有人群进行肺功能筛查 普通人群是否须接受肺功能筛查仍存在争议。尽管证据支持把肺功能筛检作为一种全球健康评估工具,但对于尚未出现明显临床症状的COPD患者,尚无资料显示肺功能筛查对指导治疗或改善预后有明确效果。新版GOLD推荐对高危患者进行肺功能检查,并非对所有人群进行肺功能筛查。
  COPD患者评估
  多项研究表明,COPD患者气流受限的严重程度、症状与生活质量三者之间仅存在较弱的相关性,仅用气流受限严重程度,不足以描述COPD全貌,其严重程度评估和进程判断应结合多项重要的研究指标综合分析。新版GOLD对COPD的评估更全面,其强调对COPD患者进行综合评估,包括症状评估、肺功能分级、急性加重风险和合并症(图)。与单独评估气流受限程度相比,综合评估再结合对患者潜在合并症的评估,能更好反映疾病复杂性。
  症状评估 新版GOLD推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸困难指数评分(mMRC)或COPD患者生活质量评估问卷(CAT,详见 2011年11月15日05版)。GOLD建议优先选择CAT,原因在于CAT问卷简便实用、覆盖了COPD对患者日常生活和身心健康影响的评估,并且与经典的反映患者生活质量的圣乔治呼吸问卷有很好的相关性。右表为CAT分值对COPD患者管理的指导作用。

  急性加重风险评估 由于COPD急性加重可导致患者肺功能迅速下降、生活质量恶化和死亡风险升高,因此,急性加重风险评估可被视为对远期不良预后风险的评价。 新版GOLD包括两种急性加重风险评估方法。一种是基于GOLD肺功能分级,GOLDⅢ和GOLDⅣ往往提示高风险,另一种基于患者既往急性加重频率,前1年急性加重频率≥2次,亦提示高风险。若以上两种评估结果不一致,则应选择风险评估结果偏高的评估方法。

  COPD稳定期治疗策略
  既往GOLD报告推荐,COPD治疗单独依赖肺功能分级。然而,现有相当多的证据表明肺功能分级并不是一个反映疾病状态的较好指标,因此稳定期COPD治疗方案应该基于包括疾病影响(症状负担和活动受限)和未来疾病进展风险(特别是急性加重)的综合评估策略。
  非药物治疗 依据联合评估分类,所有患者均须戒烟,并进行锻炼,根据当地情况选择接种流感和肺炎链球菌疫苗。B~D类患者还须接受肺康复训练。鉴别和减少暴露于危险因素是防治的重要步骤,尤其应重视消除吸烟这一最常见的危险因素。
  然而,愈来愈多证据支持,应重视其他危险因素的影响,包括职业粉尘、化学物质、使用生物燃料在通风不好的居室内做饭、取暖导致室内空气污染等,其中后者对发展中国家妇女的影响十分重大。因此,新版GOLD报告提出,应尽量尝试减少或消灭任何可能的危害因素暴露。
  药物治疗 新版GOLD报告给出COPD起始药物治疗的推荐模型,并提倡个体化的药物治疗,根据综合评估结果、药物适应证和患者反应性选择治疗药物。
  COPD与合并症
  COPD患者的常见合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松症、抑郁和肺癌。COPD可能增加其他疾病患病风险,尤其引人注目的是COPD与肺癌的相关性。这种相关性是否由于共同危险因素(如吸烟)、存在易感基因或是致癌物质清除受损所致,目前尚不明确。
  合并症在轻至重度气流受限的COPD患者中均可发生,是影响患者住院和死亡风险的独立危险因素,须重视和干预治疗。对于每例COPD患者,均应常规寻找并发症,并给予适当治疗。新版GOLD报告中关于COPD诊断、病情严重程度评估、合并症管理的重视程度是等同的。
  新版GOLD报告指出,合并症的治疗方案不随患者是否伴有COPD而改变。例如,对于COPD合并缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压的患者,临床应用选择性的β1受体拮抗剂治疗相对安全,尤其是合并缺血性心脏病、心力衰竭的COPD患者,选择性的β1受体拮抗剂的益处大于其潜在的风险。
  然而,尽管上述合并症并不改变COPD原有治疗方案,但是临床上应避免对COPD合并缺血性心脏病或心房颤动患者应用高剂量β受体激动剂,有观察性研究显示心力衰竭患者接受吸入β受体激动剂治疗可能增加其死亡风险和住院率,严重心力衰竭合并COPD的患者在治疗上尽量避免使用β受体激动剂。

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